(नियम २० कोे उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

१. निवेदकको नाम थर –
२. निवेदकको ठेगाना –
३. उमेर –
४. रगत समूह –
५. हुलिया –
स्वास्थ्य परीक्षणको विवरण
६. निवेदकलाई निम्न लिखित रोग छ वा छैन (स्पष्ट सँग अक्षरमा लेख्नु होस्)
(क) छारे रोग –
(ख) पागलपन –
(ग) रिंगटा लाग्ने वा मुर्छा पर्ने रोग –
(घ) फोक्सो वा हृदय सम्बन्धी कुनै रोग –
(ङ) कुनै किसिमको मानसिक रोग –
(च) अन्य –
७. आँखाको शक्ति –
(क) देख्ने शक्ति –
(ख) स्पष्ट देख्ने शक्ति कम भएमा चश्मा प्रयोग गर्दा स्पष्ट देख्न सक्छ वा सक्दैन –
(ग) चश्मा लगाउँदा के कति पावरको लगाउँदा ठीक हुन्छ ?
(घ) विभिन्न रङहरू र विशेष गरी रातो, हरियो, पहेंलो छुट्याउन सक्छ वा सक्दैन –
(ङ) त्यस्तो रङहरू के कति दुरी सम्मको छुट्याउन सक्छ ?
(च) रतन्धो भएको/नभएको –
(छ) दिनको उज्यालोमा २५ मिटरको दुरीमा सवारीको नम्बर प्लेट हेर्न र त्यसको
विभेद छुट्याउन सक्छ सक्दैन –
(ज) आँखा सम्बन्धी अन्य रोग केही छ छैन –
८. श्रवण शक्ति ठीक छ वा छैन (स्पष्ट सँग अक्षरमा लेख्नु होस्)
(क) कानको श्रवण शक्ति –
(ख) विभिन्न सवारी, मान्छे वा जनावरको आवाज सुनी छुट्याउने शक्ति –
९. शारीरिक स्वास्थ र अवस्था – …………………….
मैले निवेदकको स्वास्थ परीक्षण गरे । माथि लेखिएको विवरण मेरो ज्ञान र विश्वासमा
ठीक छ । निज सवारी चलाउन योग्य देखिनु हुन्छ/देखिनु हुन्न ।
चिकित्सकको –
सही –
नाम थर –
दर्जा –
रजिष्ट्रेशन नं. –
मिति –
(कार्यालय भए सो को छाप)